Рубрика 'Ишемическая болезнь сердца' Category
-- Рубрика Ишемическая болезнь сердца |
Антагонисты кальция блокируют потенциалзависимые кальциевые каналы типа L, однако эффекты индивидуальных препаратов этого класса различны. Дигидропиридины (например, нифедипин) являются мощными вазодилататорами. Они устраняют ишемию миокарда посредством: 1) снижения потребности миокарда в кислороде {венодилатация уменьшает наполнение желудочка и его размер; артериальная вазодила-тация снижает сопротивление, против которого сокращается желудочек — и то, и другое уменьшает напряжение стенки) и 2) увеличения доставки кислорода к миокарду путем расширения коронарных артерий. Последний механизм делает их также мощными препаратами для лечения спазма коронарных артерий.
Другие антагонисты кальция — верапамил и дилтиазем — также являются вазодилататорами, но менее сильными, чем дигидропиридиновая группа. Однако эти агенты обладают дополнительными положительными антиангинальными эффектами: они снижают силу сокращений желудочка (инотропное действие) и замедляют ритм сердца. Соответственно, верапамил и дилтиазем через эти механизмы уменьшают потребность миокарда в кислороде.
В недавних исследованиях поднимался вопрос о безопасности дигид-ропиридиновых антагонистов кальция короткого действия при лечении ишемической болезни сердца. В метаанализах рандомизированных исследований эти препараты ассоциировались с повышением частоты инфарктов миокарда и смертности. Если эти данные подтвердятся, эти негативные эффекты могут быть связаны с быстрым гемодинамическим ответом и колебаниями артериального давления, вызываемыми препаратами короткого действия. Поэтому сейчас для лечения стабильной стенокардии рекомендуются только антагонисты кальция длительного действия, в качестве препаратов второго ряда, если симптомы ИБС не устраняются р-блокаторами и нитратами.
Три класса антиангинальных препаратов могут применяться в виде монотерапии или в комбинациях. Однако следует с осторожностью сочетать р-блокатор с недигидропиридиновым антагонистом кальция (то есть, верапамилом и дилтиаземом), поскольку сумма их отрицательных хронотропных эффектов может привести к чрезмерной брадикардии, а отрицальных инотропных эффектов — к застойной сердечной недостаточности.
Несмотря на контроль симптомов стенокардии, ни один из классов антиангинальных препаратов не позволяет замедлить или вызвать обратное развитие атеросклеротического процесса, лежащего в основе хронической коронарной болезни. Однако результаты последних исследований свидетельствуют, что эта цель достигается медикаментозным снижением уровня холестерина ЛНП.
-- Рубрика Ишемическая болезнь сердца |
Антиагрегантная терапия аспирином является стандартным дополнением к схеме лечения ИБС. Агрегация тромбоцитов и тромбоз задействованы в патогенезе инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. Аспирин ингибирует агрегацию тромбоцитов (и соответственно уменьшает последующее высвобождение из них прокоагулянтов и вазоконстрикторов) и обладает доказанным снижением риска инфаркта миокарда у больных стабильной стенокардией. При отсутствии противопоказаний (аллергии, патологии желудка) аспирин назначается больным с подтвержденной ИБС пожизненно, особенно после перенесенного инфаркта миокарда. Учитывая ключевую роль агрегации тромбоцитов и тромбоза в патогенезе коронарных синдромов, разрабатываются новые и более мощные антитромбоцитарные агенты.
Пациентов, у которых под действием медикаментозной терапии стенокардия исчезает, далее ведут консервативно с постоянным мониторингом факторов риска. Однако приходится прибегать к более агрессивной реваскуляризации, если: 1) стенокардия рефрактерна к медикаментозной терапии, 2) возникают неприемлемые побочные эффекты, 3) у пациента одна из разновидностей тяжелой ИБС, при которых хирургическая рева-скуляризация улучшает выживаемость. Два наиболее распространенных метода реваскуляризации — это чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика и операция аортокоронарного шунтирования.
-- Рубрика Ишемическая болезнь сердца |
Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) — это проводимая под рентгеновским контролем процедура, при которой катетер с баллоном на конце вводится через периферическую артерию (обычно бедренную или плечевую) и проводится в стенозированный сегмент коронарной артерии. Баллон на конце катетера затем раздувается под большим давлением, так что стеноз расширяется и коронарная перфузия увеличивается, после чего катетер удаляется. Расширение просвета коронарной артерии достигается сжатием бляшки и нередко разрывом внутри бляшки и растяжением подлежащей медии. Только некоторые типы стенозов подлежат баллонной дилатации, но ангиопластика бывает успешной приблизительно в 90% подобных случаев. Риск инфаркта миокарда во время процедуры меньше 5%, а смертность составляет приблизительно 1% или даже менее. К сожалению, примерно в трети случаев в месте ангиопластики через 6 месяцев развивается рестеноз, что требует повторной процедуры.
Кроме баллонной ангиопластики, применяется ряд других чрескож-ных методик реваскуляризации. При направленной коронарной атероэкто-мии у места стеноза устанавливают окончатый цилиндр, внутри которого находится круглое металлическое лезвие. Раздувая баллон, прижимают окошечко цилиндра к месту предполагаемой бляшки и с помощью вращающегося в цилиндре лезвия постепенно срезают бляшку. Фрагменты бляшки удаляются через катетер. При ротационной атероэктомии используется быстро вращающийся буравчик, позволяющий пройти сквозь кальцифицированную или фиброзную бляшку. Чрескожные лазерные ка-тетерные методики позволяют «испарить» атеросклеротическую бляшку. К сожалению, ни одна из этих современных технологий не имеет доказанных преимуществ над стандартной баллонной ангиопластикой в отношении длительности сохранения проходимости сосуда.
Новейшим достижением среди чрескожных катетерных методик является имплантация коронарных стентов — тонких, похожих на пружинку устройств из сверхпрочной стали, которые в сложенном состоянии проводятся в зону стеноза с помощью катетера. Установленный в месте стеноза стент раскрывается посредством раздувания внутри него баллона под большим давлением. Затем баллон удаляется, а стент остается навсегда и служит каркасом, обеспечивающим проходимость артерии. По последним данным, стентирование позволяет добиться большей степени расширения просвета, значительно снижает частоту рестенозов и потребность в повторной ангиопластике. В настоящее время для дальнейшего снижения частоты тромбозов и рестенозов исследуются комбинации новых мощных антитромботических средств и стентирования.
-- Рубрика Ишемическая болезнь сердца |
Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) подразумевает пересадку сегментов собственных кровеносных сосудов с целью обходного кровотока в пораженных коронарных артериях. Используются два типа трансплантатов. В первом случае используется фрагмент подкожной вены — «ненужного» сосуда, удаляемого с ноги, который подшивается одним концом к аорте, а другим — к сегменту коронарной артерии дистальнее стеноза. При другой методике создают прямой анастомоз внутренней грудной артерии (ветви подключичной артерии) с коронарной артерией дистальнее стеноза. Поскольку было показано, что внутренняя грудная артерия (еще один «ненужный» сосуд) длительно сохраняет проходимость у большего процента пациентов по сравнению с венозными трансплантатами, желательно использовать этот сосуд при реваскуля-ризации ключевых мест кровотока, таких как передняя межжелудочковая артерия. Маммарно-коронарный шунт сохраняет свою проходимость через 10 лет у 90% пациентов. Напротив, венозные трансплантаты проходимы в 80% случаев через 12 месяцев, но через 10 лет после операции более 50% из них окклюзируются. Однако недавно были получены сведения, что агрессивная гиполипидемическая терапия после АКШ может улучшить долгосрочную проходимость венозных трансплантатов.
После АКШ стенокардия исчезает у подавляющего большинства больных, и переносимость нагрузок обычно улучшается. Большие клинические исследования показали преимущества АКШ над медикаментозным лечением ИБС в отношении выживаемости только у определенных подгрупп больных: 1) пациентов с гемодинамически значимым стенозом ствола левой коронарной артерии или 2) пациентов со значимыми стенозами всех трех основных коронарных артерий или их ветвей, особенно при нарушении систолической функции левого желудочка.
Многие пациенты с хронической стабильной стенокардией могут успешно лечиться только медикаментозно. Однако механическая рева-скуляризация рекомендуется пациентам с рефрактерной стенокардией или при развитии непереносимых побочных эффектов антиангинальных препаратов. Чрескожная ангиопластика проводится больным с подходящей для катетерных технологий анатомией коронарного русла. Пациентам с не подходящими для ангиопластики стенозами, а также в группах высокого риска, где было показано улучшение выживаемости после хирургического вмешательства (перечислены в предыдущем абзаце),- рекомендуется АКШ. Кроме того, по последним данным, у диабетиков с многососудистым поражением, которым можно провести как ангиопластику, так и АКШ, выживаемость, тем не менее, лучше после хирургического вмешательства.
-- Рубрика Ишемическая болезнь сердца |
У большинства пациентов с нестабильной стенокардией имеется распространенное атеросклеротическое поражение венечных артерий, осложненное наличием тромбоцитарного тромба и/или дополнительной вазоконстрикцией. Оба эти фактора вызыывают недостаточное кровоснабжение сердца. Поэтому эффективная терапия направлена против всех этих факторов.
Больной с симптомами нестабильной стенокардии должен быть госпитализирован и находиться на постельном режиме для снижения потребности миокарда в кислороде. С целью дифференциации нестабильной стенокардии от необратимого некроза, то есть инфаркта миокарда, используется регистрация ЭКГ в динамике и определение сывороточных маркеров повреждения миокарда. С целью восстановления баланса между доставкой кислорода к миокарду и потребностью в нем назначаются р-блокаторы и нитраты (часто внутривенно). У пациентов, которые ранее не получали р-блокаторы, назначение препаратов этого класса уменьшает вероятность прогрессирования нестабильной стенокардии и развития инфаркта миокарда. Антагонисты кальция этим преимуществом не обладают; они не предотвращают развития инфарктов и не снижают смертность при нестабильной стенокардии. Поэтому антагонисты кальция при нестабильной стенокардии или не следует использовать вообще, или использовать только как препараты второго ряда для купирования боли у пациентов, не отвечающих на р-блокаторы и нитраты.
Ввиду того, что агрегация тромбоцитов и формирование тромба играют центральную роль в патофизиологии нестабильной стенокардии, стандартом лечения является антиагрегационная (то есть аспирин) и ан-тикоагулянтная (то есть внутривенный гепарин) терапия. Оба эти препарата как в виде монотерапии, так и в комбинации существенно уменьшают прогрессирование нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда. Напротив, тромболитические агенты, которые чрезвычайно эффективны при остром инфаркте миокарда, не продемонстрировали способности уменьшать при нестабильной стенокардии смертность или число осложнений. Поэтому эти средства не применяются в этой ситуации. Если пациент не отвечает достаточно быстро на лечение аспирином, гепарином, р-блокаторами и нитратами, следует провести экстренную корона-роангиографию, за которой часто следует реваскуляризация.
-- Рубрика Ишемическая болезнь сердца |
1. Ишемия миокарда развивается из-за дисбаланса между доставкой кислорода и потребностью в нем. Доставка кислорода к миокарду определяется кислородсвязывающей способностью крови и коронарным кровотоком. Последний зависит от коронарного перфузионного давления и сосудистого сопротивления. Ключевые факторы, определяющие потребность миокарда в кислороде, включают напряжение стенки сердца, частоту сердечных сокращений и сократимость.
2. При наличии атеросклеротического поражения доставка кислорода к миокарду нарушается. Атеросклеротические бляшки вызывают сужение просвета сосуда и уменьшают кровоток в эпикардиайьных коронарных артериях. Кроме того, связанная с атеросклерозом дисфункция эндотелия вызывает неадекватную вазоконстрикцию резистивных коронарных сосудов.
3. Стенокардия является наиболее частым симптомом транзиторной ишемии, и ее диагностика во многом основана на описании пациентом этого дискомфорта. Приступ стенокардии может сопровождаться признаками и симптомами адренергической стимуляции, отеком легких и транзиторной систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка.
4. Лабораторные методы, применяющиеся для диагностики стенокардии, включают электрокардиографию (депрессия сегмента ST, то есть су-бэндокардиальная ишемия миокарда, или его элевация — трансмура-льная ишемия), пробу с физической нагрузкой или фармакологические пробы и коронароангиографию.
5. К стандартным препаратам, применяемым для лечения стабильной стенокардии, относятся органические нитраты, р-блокаторы и антагонисты кальция (в виде монотерапии или в комбинациях), также аспирин, а при наличии показаний — гиполипидемическая терапия. Модифицируемые факторы риска атеросклероза нуждаются в коррекции. Отдельным пациентам необходима ангиопластика или операция аортокоронарного шунтирования.
-- Рубрика Ишемическая болезнь сердца |
В профилактике приступов стенокардии также на первое место обычно выходят фармакологические препараты. Целью этих лекарств является снижение нагрузки на сердце и, таким образом, потребности миокарда в кислороде, и повышение перфузии миокарда. Наиболее широко применяются три класса препаратов: органические нитраты, р-адреноблокато-ры и антагонисты кальция.
Органические нитраты (например, нитроглицерин, изосорбида динит-рат, изосорбида мононитрат), как уже отмечалось, купируют ишемию в первую очередь за счет дилатации вен и, возможно, за счет коронарной вазодилатации. Органические нитраты являются старейшим классом ан-тиангинальных препаратов и выпускаются в нескольких формах. Суб-лингвальные таблетки или спрей нитроглицерина предназначены для купирования острых приступов из-за быстрого начала их действия. Кроме того, быстродействующие нитраты, принятые перед нагрузкой, обычно вызывающей стенокардию, могут быть полезны для профилактики приступа стенокардии напряжения.
Долгосрочная профилактика стенокардии может достигаться с помощью различных форм нитратов, включая таблетки изосорбида ди- или мононитрата для приема внутрь или трансдермальный пластырь с нитроглицерином, наклеиваемый один раз в сутки. Долгосрочную терапию нитратами ограничивает развитие толерантности к ним (то есть снижение эффективности лекарства при его постоянном приеме), которая в какой-то мере развивается у большинства пациентов. Этот нежелательный эффект может быть предотвращен созданием безнитратного промежутка продолжительностью в несколько часов, обычно когда пациент спит.
Не существует данных, что нитраты улучшают выживаемость или предотвращают развитие инфарктов у больных хронической ИБС; они применяются только для облегчения симптомов болезни. Наиболее частыми побочными эффектами этих препаратов являются головная боль, головокружение и сердцебиение за счет вызванной рефлекторной синусовой тахикардии. Последняя может быть нивелирована комбинацией нитратов с b-блокаторами.
-- Рубрика Ишемическая болезнь сердца |
При развитии приступа стенокардии пациент должен прекратить физическую нагрузку. Препаратом выбора является нитроглицерин, органический нитрат, принимаемый сублингвально. При всасывании препарата нитроглицерина через слизистую оболочку рта появляется легкое жжение. Лекарство действует через 1—2 минуты и купирует ишемию миокарда в основном за счет расслабления гладких мышц сосудистой стенки, а также вследствие дилатации вен. Расширение вен снижает венозный возврат к сердцу, в результате чего уменьшается объем левого желудочка (а значит, напряжение его стенки) и снижается потребление миокардом кислорода.
Другим эффектом нитратов является коронарная вазодилатация с соответствующим влиянием на коронарный кровоток. Этот эффект у большинства пациентов со стенокардией имеет минимальное значение, так как аккумуляция локальных метаболитов уже привела у них к максимальной вазодилатации. Однако при преобладании в генезе ишемии вазоспаз-ма вазодилатация, индуцируемая нитратами, весьма полезна.
-- Рубрика Ишемическая болезнь сердца |
Целью лечения хронической ИБС является улучшение качества жизни пациента за счет снижения частоты ангинозных приступов, профилактика острого инфаркта миокарда и улучшение выживаемости. Ключевым принципом, направленным на долгосрочные перспективы, является воздействие на факторы риска, лежащие в основе атеросклеротического поражения коронарных артерий. Таким образом, необходимы меры по контролю артериальной гипертензии и сахарного диабета, снижению уровня холестерина и уменьшению потребления жиров, отказу от курения, предотвращению стрессовых ситуаций и контролю за массой тела. Последние исследования показали заметное снижение коронарных событий и смертности у пациентов, которым удалось с помощью диеты и фармакотерапии существенно снизить уровень холестерина ЛНП крови.
Стратегия, лежащая в основе современного лечения ишемии миокарда, заключается в восстановлении баланса между доставкой кислорода к миокарду и потребностью в нем и в профилактике осложнений фиброзных бляшек.
-- Рубрика Ишемическая болезнь сердца |
У больных хронической ИБС стабильный характер стенокардии напряжения может сохраняться без изменений многие годы. Однако у некоторых пациентов течение заболевания в любой момент может утяжеляться развитием нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда или внезапной коронарной смерти. Эти осложнения часто связаны с острым тромбозом в месте разрыва атеросклеротической бляшки. Почему эти осложнения развиваются у одних больных и не развиваются у других, остается предметом интенсивных продолжающихся клинических и фундаментальных исследований.
До начала современной эры комбинированной фармакотерапии, коронарной ангиопластики и хирургических вмешательств, исследования демонстрировали, что ежегодная смертность больных с ИБС коррелировала с числом сосудов, имеющих гемодинамически значимые стенозы. Например, у пациентов с выраженным стенозом одной артерии смертность составляла < 4% в год. У лиц с двумя пораженными артериями ежегодная смертность составляла 7—10%, а при распространенном трехсосудистом поражении она колебалась в пределах 10—12%. При гемодинамически значимом стенозе ствола левой коронарной артерии уровень смертности резко повышался — до 15-25%. Эти показатели были еще хуже у аналогичных больных со сниженной сократительной функцией левого желудочка.
По данным последних исследований, локализация и выраженность стенозов сохраняют свое значение, но выявлены и другие факторы, влияющие на смертность: 1) степень нарушения сократительной функции левого желудочка, 2) низкая толерантность к физическим нагрузкам и 3) тяжесть стенокардии. При определении тактики лечения принимаются во внимание все эти факторы.
Необходимо отметить, что последние три десятилетия смертность от ИБС существенно снизилась; стандартизированный по возрасту показатель смертности уменьшился более чем на 50%. Судя по всему, это связано с: 1) снижением риска атеросклеротических заболеваний в результате изменения образа жизни (например, меньшей распространенностью курения, потреблением менее жирной пищи, увеличением объема физических нагрузок); 2) улучшением качества лечения и выживаемости при остром инфаркте миокарда и 3) успехами медикаментозного и хирургического лечения хронической ИБС.
Next »