Рубрика 'Методы визуализации и катетеризация сердца, атеросклероз' Category
-- Рубрика Методы визуализации и катетеризация сердца, атеросклероз |
Следует отметить, что кроме модифицированной гипотезы «ответа на повреждение» были выдвинуты другие теории атерогенеза, включая и такие, в которых повреждение эндотелия рассматривается не как первопричина, а как результат. Например, «моноклональная гипотеза» предполагает, что первичным событием атерогенеза является миграция и пролиферация гладкомышечных клеток в интиму, индуцированная генетическими, химическими или вирусными стимулами. Этот взгляд поддерживается тем, что содержащиеся в некоторых атеросклеротических бляшках человека гладкомышечные клетки действительно происходят от одной клетки.
-- Рубрика Методы визуализации и катетеризация сердца, атеросклероз |
Атеросклеротические бляшки обычно растут постепенно и привлекают к себе внимание только при существенном уменьшении кровоснабжения какого-то органа или клинически значимом нарушении структуры стенки артерии. Основные клинические проявления атеросклероза связаны с осложенными фиброзными бляшками. Например, как будет рассказано в следующей главе, атеросклеротические поражения коронарного русла могут нарушать перфузию миокарда и вызывать приступы дискомфорта в грудной клетке (стенокардию), классический симптом ИБС. В других случаях фиброзная бляшка может осложняться тромбозом, полностью перекрывающим просвет коронарной артерии, что приводит к острому инфаркту миокарда.
-- Рубрика Методы визуализации и катетеризация сердца, атеросклероз |
Недавние исследования показали, что степень сужения коронарных артерий (определяемая ангиографически) не коррелирует вполне с последующим развитием инфарктов миокарда в местах наибольшего стено-зирования. Это подтверждает гипотезу о том, что первичным механизмом развития острых коронарных синдромов является разрыв бляшки с последующим тромбозом, а не окклюзия сосуда в результате постепенно прогрессирующего увеличения фиброзной бляшки. «Бляшки-виновники», приводящие к острому тромбозу (и соответствующим клиническим проявлениям), часто не видны при ангиографии.
-- Рубрика Методы визуализации и катетеризация сердца, атеросклероз |
Факторы, делающие такую бляшку более подверженной разрыву, включают относительно тонкую фиброзную покрышку, отделяющую пенистые клетки (содержащие тканевой фактор, мощный прокоагулянт) от элементов циркулирующей крови. Эти «ранимые» бляшки часто имеют на макропрепарате маленькие размеры и в меньшей степени препятствуют кровотоку, чем хронические, стабильные бляшки с толстой фиброзной покрышкой, которые менее подвержены разрыву. «Уязвимые» места можно отличить по очень большому липидному ядру и высокой концентрации воспалительных клеток (макрофагов и Т-лимфоцитов). Макрофаги в подобных бляшках часто располагаются на границе бляшки и нормальной ткани (область «плеча») и секретируют медиаторы воспаления и ферменты, которые разрушают и ослабляют фиброзную покрышку, делая ее более подверженной разрыву. Кроме того, гамма-интерферон, медиатор, вырабатываемый Т-клетками в ответ на хроническое воспаление внутри бляшки, может ингибировать синтез коллагена гладкомышеч-ными клетками, что нарушает их функцию поддержания целостности и репарации фиброзной покрышки, которая предохраняет бляшку от разрыва. Бляшки, способные синтезировать и сохранять толстую фиброзную капсулу, менее склонны к разрыву.
Как указывалось выше, недавние клинические исследования гиполи-пидемических препаратов продемонстрировали выраженное снижение частоты коронарных событий, не пропорциональное достигнутому регрессу стенозов коронарных артерий. Считается, что выраженное клиническое улучшение связано с уменьшением содержания липидов в атеросклеротиче-ской бляшке и, таким образом, ее «стабилизацией», что ведет к большей ее устойчивости к разрыву.
-- Рубрика Методы визуализации и катетеризация сердца, атеросклероз |
В индустриализированном обществе атеросклероз вызывает больше смертей, чем любые другие заболевания. В процессе атерогенеза в интиме артерий мышечного типа накапливаются жировые отложения и фиброзная ткань. Наиболее ранним патоморфологическим проявлением атеросклероза являются жировые полосы. По-видимому, развитие атеросклеротических поражений обусловлено сложными взаимодействиями между клетками сосудистой стенки (эндотелиальными и гладкомышечными), циркулирующими клетками крови (лейкоцитами, тромбоцитами), липопротеинами и разными цитокинами и факторами роста. Клинические проявления атеросклероза развиваются в результате сужения просвета и кальцификации стенки сосуда, трещин или разрывов бляшки с последующим тромбозом, кровоизлияний в бляшку и ослабления стенки артерии.
Главные факторы риска развития атеросклероза включают дислипиде-мию (высокий ЛНП или низкий ЛВП), гипертензию, курение, раннее развитие коронарной болезни у родственников и диабет. Активное выявление и коррекция модифицируемых факторов риска является ключевым моментом современной профилактической кардиологии и скорее всего будет способствовать дальнейшему снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
-- Рубрика Методы визуализации и катетеризация сердца, атеросклероз |
Т-лимфоциты, основные медиаторы клеточного,иммунитета, также, видимо, играют важную роль на ранних стадиях атеросклероза. Т-клетки представлены относительно небольшой фракцией клеток внутри атеро-матозной бляшки, уступающей по численности макрофагам и гладкомы-шечным клеткам. Однако Т-клетки в процессе атерогенеза активируются и продуцируют цитокины, которые могут влиять на образование бляшки.
-- Рубрика Методы визуализации и катетеризация сердца, атеросклероз |
После прилипания к поверхности интимы моноциты могут через межклеточные соединения эндотелиального монослоя проникнуть в су-бэндотелиальное пространство. Оказавшись под эндотелием, моноциты дифференцируются в макрофаги, фагоцитирующие клетки, способные поглощать модифицированные ЛНП в больших количествах (механизм участия клеток-«мусорщиков» см. выше). В результате макрофаги превращаются в нагруженные липидами пенистые клетки — первичный компонент жировой полоски.
-- Рубрика Методы визуализации и катетеризация сердца, атеросклероз |
Вслед за проникновением и биохимической модификацией ЛНП следует другая ключевая ступень атерогенеза — привлечение лейкоцитов, в первую очередь моноцитов и Т-лимфоцитов, к сосудистой стенке. Факторами, участвующими в этом процессе, являются: 1) хемоаттрактивные свойства мЛНП, 2) экспрессия специфических цитокинов (например, фактора некроза опухоли (ФНО) и хемоаттрактивного белка моноцитов (ХАБМ), секретируемых поврежденными эндотелиальными клетками) и 3) экспрессия молекул адгезии на обращенной в просвет сосуда поверхности поврежденных эндотелиальных клеток. Примерами молекул адгезии являются молекула адгезии сосудистых клеток (VCAM-1) и межклеточная молекула адгезии (ICAM-1), представители суперсемейства генов иммуноглобулинов, и Р-селектин, особый вид молекул лейкоцитарных рецепторов. Показано, что компоненты окисленных ЛНП способствуют экспрессии генов VCAM, механически связывая накопление липидов в интиме артерии с появлением лейкоцитов. Гипотетическая роль молекул адгезии в привлечении моноцитов была подтверждена на животных. Например, атерогенная диета у кроликов приводит к экспрессии VCAM, предшествующей адгезии моноцитов к стенке сосуда.
-- Рубрика Методы визуализации и катетеризация сердца, атеросклероз |
Биохимическая модификация ЛНП имеет два важных последствия: 1) модифицированные ЛНП (мЛНП) действуют как хемоаттрактанты, привлекающие циркулирующие моноциты внутрь сосудистой стенки, и 2) в отличие от нормальных ЛНП, мЛНП могут поглощаться макрофагами и другими клетками в больших количествах. Вспомните, что нормальный захват органами циркулирующих ЛНП регулируется рецепторами ЛНП и подчиняется механизму отрицательной обратной связи. Например, когда содержание холестерина внутри гепатоцита растет, число рецепторов ЛНП на поверхности клетки уменьшается, что ведет к уменьшению дальнейшего захвата липопротеина. Напротив, биохимически модифицированный ЛНП (окисленный или гликозилированный) не распознается рецептором ЛНП и не может попадать внутрь гепатоцита с помощью этого механизма. Однако мЛНП распознаются и захватываются с помощью рецепторов — макрофагов-«мусорщиков» и других клеток, и этот путь захвата не регулируется отрицательной обратной связью. Поэтому очень большие количества модифицированных ЛНП могут неконтролируемо поглощаться этими клетками, что приводит к появлению крупных «пенистых клеток» в жировых полосках.
-- Рубрика Методы визуализации и катетеризация сердца, атеросклероз |
Основной вид модификации ЛНП, происходящий в субэндотелиаль-ном пространстве — это их окисление под действием присутствующих там свободных радикалов и ферментов. Источником прооксидантов являются, судя по всему, располагающиеся выше эндотелиальные клетки, а позднее — проникающие внутрь сосудистой стенки макрофаги. У больных сахарным диабетом с неконтролируемой гипергликемией другим важным путем биохимической модификации липопротеинов является их гликозилирование.
Next »