Архив
-- Рубрика Ишемическая болезнь сердца |
Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) подразумевает пересадку сегментов собственных кровеносных сосудов с целью обходного кровотока в пораженных коронарных артериях. Используются два типа трансплантатов. В первом случае используется фрагмент подкожной вены — «ненужного» сосуда, удаляемого с ноги, который подшивается одним концом к аорте, а другим — к сегменту коронарной артерии дистальнее стеноза. При другой методике создают прямой анастомоз внутренней грудной артерии (ветви подключичной артерии) с коронарной артерией дистальнее стеноза. Поскольку было показано, что внутренняя грудная артерия (еще один «ненужный» сосуд) длительно сохраняет проходимость у большего процента пациентов по сравнению с венозными трансплантатами, желательно использовать этот сосуд при реваскуля-ризации ключевых мест кровотока, таких как передняя межжелудочковая артерия. Маммарно-коронарный шунт сохраняет свою проходимость через 10 лет у 90% пациентов. Напротив, венозные трансплантаты проходимы в 80% случаев через 12 месяцев, но через 10 лет после операции более 50% из них окклюзируются. Однако недавно были получены сведения, что агрессивная гиполипидемическая терапия после АКШ может улучшить долгосрочную проходимость венозных трансплантатов.
После АКШ стенокардия исчезает у подавляющего большинства больных, и переносимость нагрузок обычно улучшается. Большие клинические исследования показали преимущества АКШ над медикаментозным лечением ИБС в отношении выживаемости только у определенных подгрупп больных: 1) пациентов с гемодинамически значимым стенозом ствола левой коронарной артерии или 2) пациентов со значимыми стенозами всех трех основных коронарных артерий или их ветвей, особенно при нарушении систолической функции левого желудочка.
Многие пациенты с хронической стабильной стенокардией могут успешно лечиться только медикаментозно. Однако механическая рева-скуляризация рекомендуется пациентам с рефрактерной стенокардией или при развитии непереносимых побочных эффектов антиангинальных препаратов. Чрескожная ангиопластика проводится больным с подходящей для катетерных технологий анатомией коронарного русла. Пациентам с не подходящими для ангиопластики стенозами, а также в группах высокого риска, где было показано улучшение выживаемости после хирургического вмешательства (перечислены в предыдущем абзаце),- рекомендуется АКШ. Кроме того, по последним данным, у диабетиков с многососудистым поражением, которым можно провести как ангиопластику, так и АКШ, выживаемость, тем не менее, лучше после хирургического вмешательства.
-- Рубрика Ишемическая болезнь сердца |
У большинства пациентов с нестабильной стенокардией имеется распространенное атеросклеротическое поражение венечных артерий, осложненное наличием тромбоцитарного тромба и/или дополнительной вазоконстрикцией. Оба эти фактора вызыывают недостаточное кровоснабжение сердца. Поэтому эффективная терапия направлена против всех этих факторов.
Больной с симптомами нестабильной стенокардии должен быть госпитализирован и находиться на постельном режиме для снижения потребности миокарда в кислороде. С целью дифференциации нестабильной стенокардии от необратимого некроза, то есть инфаркта миокарда, используется регистрация ЭКГ в динамике и определение сывороточных маркеров повреждения миокарда. С целью восстановления баланса между доставкой кислорода к миокарду и потребностью в нем назначаются р-блокаторы и нитраты (часто внутривенно). У пациентов, которые ранее не получали р-блокаторы, назначение препаратов этого класса уменьшает вероятность прогрессирования нестабильной стенокардии и развития инфаркта миокарда. Антагонисты кальция этим преимуществом не обладают; они не предотвращают развития инфарктов и не снижают смертность при нестабильной стенокардии. Поэтому антагонисты кальция при нестабильной стенокардии или не следует использовать вообще, или использовать только как препараты второго ряда для купирования боли у пациентов, не отвечающих на р-блокаторы и нитраты.
Ввиду того, что агрегация тромбоцитов и формирование тромба играют центральную роль в патофизиологии нестабильной стенокардии, стандартом лечения является антиагрегационная (то есть аспирин) и ан-тикоагулянтная (то есть внутривенный гепарин) терапия. Оба эти препарата как в виде монотерапии, так и в комбинации существенно уменьшают прогрессирование нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда. Напротив, тромболитические агенты, которые чрезвычайно эффективны при остром инфаркте миокарда, не продемонстрировали способности уменьшать при нестабильной стенокардии смертность или число осложнений. Поэтому эти средства не применяются в этой ситуации. Если пациент не отвечает достаточно быстро на лечение аспирином, гепарином, р-блокаторами и нитратами, следует провести экстренную корона-роангиографию, за которой часто следует реваскуляризация.
-- Рубрика Ишемическая болезнь сердца |
1. Ишемия миокарда развивается из-за дисбаланса между доставкой кислорода и потребностью в нем. Доставка кислорода к миокарду определяется кислородсвязывающей способностью крови и коронарным кровотоком. Последний зависит от коронарного перфузионного давления и сосудистого сопротивления. Ключевые факторы, определяющие потребность миокарда в кислороде, включают напряжение стенки сердца, частоту сердечных сокращений и сократимость.
2. При наличии атеросклеротического поражения доставка кислорода к миокарду нарушается. Атеросклеротические бляшки вызывают сужение просвета сосуда и уменьшают кровоток в эпикардиайьных коронарных артериях. Кроме того, связанная с атеросклерозом дисфункция эндотелия вызывает неадекватную вазоконстрикцию резистивных коронарных сосудов.
3. Стенокардия является наиболее частым симптомом транзиторной ишемии, и ее диагностика во многом основана на описании пациентом этого дискомфорта. Приступ стенокардии может сопровождаться признаками и симптомами адренергической стимуляции, отеком легких и транзиторной систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка.
4. Лабораторные методы, применяющиеся для диагностики стенокардии, включают электрокардиографию (депрессия сегмента ST, то есть су-бэндокардиальная ишемия миокарда, или его элевация — трансмура-льная ишемия), пробу с физической нагрузкой или фармакологические пробы и коронароангиографию.
5. К стандартным препаратам, применяемым для лечения стабильной стенокардии, относятся органические нитраты, р-блокаторы и антагонисты кальция (в виде монотерапии или в комбинациях), также аспирин, а при наличии показаний — гиполипидемическая терапия. Модифицируемые факторы риска атеросклероза нуждаются в коррекции. Отдельным пациентам необходима ангиопластика или операция аортокоронарного шунтирования.