Cердечно-сосудистая система

В индустриализированном обществе атеросклероз вызывает больше смертей, чем любые другие заболевания. В процессе атерогенеза в интиме артерий мышечного типа накапливаются жировые отложения и фиброзная ткань. Наиболее ранним патоморфологическим проявлением атеросклероза являются жировые полосы. По-видимому, развитие атеросклеротических поражений обусловлено сложными взаимодействиями между клетками сосудистой стенки (эндотелиальными и гладкомышечными), циркулирующими клетками крови (лейкоцитами, тромбоцитами), липопротеинами и разными цитокинами и факторами роста. Клинические проявления атеросклероза развиваются в результате сужения просвета и кальцификации стенки сосуда, трещин или разрывов бляшки с последующим тромбозом, кровоизлияний в бляшку и ослабления стенки артерии.
Главные факторы риска развития атеросклероза включают дислипиде-мию (высокий ЛНП или низкий ЛВП), гипертензию, курение, раннее развитие коронарной болезни у родственников и диабет. Активное выявление и коррекция модифицируемых факторов риска является ключевым моментом современной профилактической кардиологии и скорее всего будет способствовать дальнейшему снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Недостаточность клапана легочной артерии (ЛН) часто возникает при тяжелой легочной гипертензии вследствие расширения легочной артерии и дилатации клапанного кольца. При аускультации вдоль левого края грудины выслушивается высокочастотный убывающий шум, который часто невозможно отличить от шума аортальной регургитации (эти два состояния можно легко дифференцировать с помощью доплер-эхокардиогра-фии). Обычно лечение направлено на устранение причины легочной гипертензии.

После операции протезирования клапанов у больных часто отмечается значительное улучшение гемодинамики и, соответственно, клинической картины, однако само наличие внутрисердечного протеза связано с риском возможных осложнений. Поскольку все имеющиеся сейчас протезы обладают определенными ограничениями, протезирование клапанов не является истинным «излечением».
Современные протезы клапанов делятся на механические и биологические (из животных или человеческих тканей). Старые модели механических протезов относились к типу шариковых, они были довольно объемными и нередко вызывали значительный трансклапанный градиент, а иногда провоцировали внутрисосудистый гемолиз из-за механической травмы эритроцитов. Эти клапаны, однако, поставили впечаляющий рекорд прочности — некоторые модели нормально функционировали по 30 и более лет. Более новые протезы, такие как двустворчатый протез госпиталя св. Иуды, были более плоскими и имели гемодинамические преимущества (меньшие трансклапанные градиенты) без существенного проигрыша в прочности. Клапан госпиталя св. Иуды является шарнирным двустворчатым протезом, состоящим из двух пирополимерных углеродных дисков. Диски открываются друг напротив друга, как двери салуна на Старом Западе.
Несмотря на свою высокую прочность, механические протезы обладают рядом недостатков: в частности, они представляют собой инородную тромбогенную поверхность и требуют постоянной системной антикоагуляции (обычно варфарином) для профилактики тромбоэмболии.
Наиболее часто используемые биопротезы представляют собой фиксированные глутаральдегидом свиные клапаны на поддерживающей рамке. В последние годы также появились протезы из бычьего перикарда и замороженные человеческие трупные протезы. По сравнению с механическими клапанами биопротезы обладают ограниченной прочностью, так что в течение 10 лет до 50% клапанов претерпевают структурные изменения, а после этого срока случаи отказа клапана учащаются еще более. Частота деструкции клапана сильно зависит от его позиции. Так, биопротезы в митральной позиции изнашиваются быстрее, чем в аортальной, это, возможно, объясняется тем, что митральный клапан закрывается во время систолы, а значит, створки при этом подвержены большему напряжению, чем створки аортального клапана, которые закрываются при меньшем давлении в диастолу. Основными причинами нарушения функции биопротезов являются разрывы створок и кальцификация. Несмотря на высокую частоту разрушения, для биопротезов клапанов характерен низкий риск тромбоэмболии и отсутствие необходимости в постоянном приеме антикоагулянтов.
Общим для всех типов клапанных протезов является высокий риск инфекционного эндокардита, частота развития которого составляет 1—2% в год. При развитии эндокардита в первые 60 дней после операции смертность очень высока и достигает 50-80%. При более позднем развитии эндокардита смертность составляет 20-50%. При эндокардите искусственного клапана обычно требуется повторная операция, поскольку почти во всех случаях рядом с клапаном имеется абсцесс (сам протез инфицироваться не может). В некоторых случаях эндокардит биологического протеза клапана поддается лечению одними антибиотиками.
При использовании механических и биопротезов клапанов сердца смертность и частота осложнений после первых 10 лет после операции одинакова.

Микробная инфекция эндокардиальной поверхности сердца, включая его клапаны, различными микроорганизмами является тяжелым состоянием, которое может привести к поражению многих органов и тканей и часто заканчивается летально. Даже в условиях адекватной терапии летальность составляет 10—30%, а при отсутствии своевременного распознавания и правильного лечения достигает 100%.
Клиническая классификация инфекционного эндокардита (ИЭ) основывается на трех признаках: 1) на клиническом течении, 2) на его субстрате и 3) на этиологическом принципе. Согласно первой из классификаций, ИЭ называется острым бактериальным эндокардитом (ОБЭ) при остром развитии симптоматики и тяжелом течении. Возбудителем болезни чаще всего является высоковирулентный и инвазивный микроорганизм, например, золотистый стафилококк. Из-за высокой агрессивности возбудителя ОБЭ может развиваться на ранее интактных клапанах. При менее остром течении говорят о подостром бактериальном эндокардитом (ПБЭ), который вызывается менее вирулентной флорой, например, зеленящим стрептококком. ПБЭ наиболее часто развивается у лиц с предшествующей патологией клапанов.
В зависимости от поражающегося у больного субстрата (второй классификационный принцип) ИЭ делится на: 1) эндокардит нативных клапанов (ЭНК), 2) эндокардит протезированных клапанов (ЭПК) и 3) эндокардит при внутривенной наркомании (ЭВН). До 60-80% инфекционного эндокардита приходятся на ЭНК. Для каждой из этих разновидностей характерны своя доминирующая микрофлора и свои особенности течения. Например, представитель микрофлоры кожи эпидермальный стафилококк является частой причиной эндокардита протезированных клапанов, но почти не встречается при поражении нативных клапанов.
Третий классификационный принцип основан на микробиологической характеристике возбудителя (например, «эндокардит, вызванный золотистым стафилококком»). В оставшейся части этой главы будет использоваться деление эндокардитов по клиническому течению, но следует помнить, что на практике используются все три классификации.

В патогенезе эндокардита задействовано несколько факторв: 1) повреждение эндокарда, 2) тромбообразование в месте повреждения, 3) бактериемия и 4) адгезия бактерий к поврежденной эндокардиальной поверхности. Первые два фактора создают благоприятные условия для инфицирования, а два последних обусловливают инвазию возбудителя внутрь эндокарда. Наиболее частой причиной повреждения эндотелия является турбулентный кровоток вследствие патологии клапанного аппарата, когда высокоскоростные потоки крови механически повреждают поверхность эндотелия. Более чем у 70% больных удается выявить лежащие в основе эндокардита структурные и гемодинамические нарушения. Инородные тела в кровеносном русле, такие как центральные венозные катетеры и клапанные протезы, также могут вызывать повреждение эндотелия.
После повреждения эндокардиальной поверхности клапана к обнажившейся субэндокардиальной соединительной ткани прилипают тромбоциты, которые инициируют отложение фибрина и формирование стерильного тромба (так называемой «вегетации»). Этот процесс называется небактериальным тромботическим эндокардитом (НБТЭ) или «марантическим» эндокардитом. НБТЭ создает в эндокарде благоприятную среду для микроорганизмов: 1) фибриново-тромбоцитарные отложения облегчают адгезию бактерий, 2) фибрин закрывает прикрепившиеся микробы и, ингибируя хемотаксис и миграцию фагоцитов, предохраняет их от защитных сил макроорганизма.
При наличии НБТЭ поступление с кровотоком микроорганизмов к поврежденной поверхности может привести к развитию инфекционного эндокардита. В таблице 8.7 перечислены наиболее частые возбудители эндокардита и их относительная частота встречаемости. Способность микроорганизма вызывать эндокардит определяется тремя факторами: 1) проникновением в кровоток, 2) сохранением жизнеспособности микроорганизма в циркулирующей крови, 3) способностью к адгезии к эндокарду. Бактерии могут попадать в кровоток при повреждении кожного покрова или слизистых организма, например, из полости рта при стоматологических вмешательствах или с кожи при внутривенном введении препаратов. Хотя транзиторная бактериемия является относительно частым явлением, к развитию эндокардита приводят только те микроорганизмы, которые способны сохранять жизнеспособность в циркулирующей крови и прикрепляться к вегетациям. В частности, приблизительно 90% случаев эндокардита обусловлено грамположительной флорой, и в первую очередь из-за ее устойчивости к деструкции системой комплемента. Кроме того, частота развития эндокардита коррелирует со способностью определенных ввдов стрептококка продуцировать декстран, компонент клеточной стенки бактерии, ответственный за адгезию к тромбу.
После своей адгезии к поврежденной поверхности микроорганизмы защищаются от фагоцитарной активности покрывающим их фибрином. Теперь они могут свободно размножаться, в результате чего вегетации еще больше увеличиваются. Наличие инфицированных вегетации является источником постоянной бактериемии и может приводить к развитию ряда осложнений. Эти осложнения имеют в своей основе: 1) механическое повреждение сердца, 2) тромботические или септические эмболии и 3) иммунное повреждение, обусловленное отложением комплексов антиген-антитело. Так, локальное распространение инфекции внутри сердца может привести к прогрессирующему разрушению клапанов с исходом в сердечную недостаточность, образованию абсцессов или деструкции проводящей системы сердца. Кусочки вегетации могут вызывать периферические эмболии, наиболее часто в центральную нервную систему, почки и селезенку, провоцируя инфекционное поражение или инфаркты этих органов. Отложение иммунных комплексов может приводить к гломеру-лонефриту, артриту, васкулиту. Все эти осложнения могут оказаться фатальными.

Острый ИЭ отличается бурным быстро прогрессирующим течением; заболевание начинается с высокой лихорадки и потрясающего озноба. Напротив, подострый ИЭ начинается исподволь, с невысокой температуры и ряда неспецифических симптомов, таких как утомляемость, анорексия, слабость, миалгии, потливость по ночам. Подострый ИЭ часто напоминает другие болезни, например, грипп или инфекцию верхних дыхательных путей, и его ранняя диагностика требует высокой степени настороженности. При этом помогает наличие в анамнезе клапанного порока и других состояний, предрасполагающих к эндокардиту.
Системный воспалительный ответ на инфекцию обусловливает развитие таких симптомов, как лихорадка и спленомегалия, а также ряд лабораторных отклонений, таких как лейкоцитоз со сдвигом влево (увеличение процента нейтрофилов и незрелых гранулоцитов из-за острого воспаления), повышение скорости оседания эритроцитов и, более чем в 50% случаев, повышение уровня ревматоидного фактора в крови.
При объективном исследовании сердца можно выявить шум, отражающий первичную клапанную патологию, приведшую к ИЭ. В других случаях можно обнаружить также появление новых шумов вследствие обусловленной эндокардитом недостаточности одного или нескольких клапанов. Поражение клапанов правых отделов сердца, редко встречающееся у обычных людей, очень типично для наркоманов (ЭВН). В целом, шумы чаще выявляются при ПБЭ, чем при ОБЭ. С другой стороны, оценка динамики аускультативной картины при ОБЭ может оказаться особенно полезной, так как изменение характера шума с течением времени (например, усиление регургитации) может отражать быстропрогресси-рующую деструкцию клапанов, более характерную для ОБЭ. С течением времени повреждение клапанов может приводить к появлению признаков застойной сердечной недостаточности.
Инфицированные эмболы могут разноситься кровотоком практически во все внутренние органы, включая кожу, мозг, почки, кишечник и селезенку. Эмболии в центральную нервную систему отмечаются у 33% пациентов. Поражение почек, иммунного или эмболического генеза, может манифестироваться гематурией, болью в боку или почечной недостаточностью. Инфаркты легких (эмболии легочной артерии) и их инфицирование (пневмония) наиболее часто встречаются при эндокардите правых отделов сердца. Эмболии и последующее инфицирование vasa vasorum могут привести впоследствии к локальному образованию аневризм (так называемые «микотические аневризмы»), которые ослабляют сосудистую стенку и могут разрываться. Микотические аневризмы могут обнаружиться в аорте, внутренних органах и на периферии, но особенно опасно их образование в церебральных сосудах, где их разрыв может вызвать фатальное внутричерепное кровоизлияние.
Другие физикальные признаки ИЭ связаны с септическими эмболи-ями или дистальным иммунокомплексным васкулитом. Например, образуются петехии — маленькие круглые образования красно-коричневого цвета на коже и слизистых. Под ногтями можно обнаружить «следы от заноз» — небольшие линейные кровоизлияния, возникающие в результате микроэмболий в ногтевое ложе. Безболезненные слегка выпуклые пятна на ладонях и стопах называются «пятнами Джейнуэя». Нежные, размером с горошину эритематозные узелки, появляющиеся в первую очередь на внутренней стороне пальцев рук и ног, известны как «узелки Ослера». Эмболии в сетчатку обусловливают появление так называемых «пятен Рота», представляющих собой микроинфаркты; при исследовании глазного дна они выглядят как белые пятна с геморрагическим венчиком.
Диагностика и адекватное лечение эндокардита основаны на идентификации возбудителя с помощью посевов крови. Лечение затем может быть направлено на элиминацию конкретного возбудителя с учетом его чувствительности к антибиотикам. Этиологический агент может быть выделен в культуре приблизительно в 95% случаев. Этого не удается сделать в случае недавнего назначения антибиотиков или если микроорганизм требует особых питательных сред.
В диагностике применяются и другие методы. Электрокардиограмма может выявить инфекционное поражение проводящей системы сердца, которое может обусловливать блокады сердца различной степени и появление нарушений ритма. Эхокардиография существенно облегчает диагностику, когда удается непосредственно визуализировать вегетации. Она также полезна в выявлении таких осложнений эндокардита, как клапанные пороки и образование абсцессов. Чреспищеводная эхокардиография гораздо более чувствительна в выявлении вегетации, чем стандартное трансторакальное исследование.
Лечение эндокардита предусматривает длительное (4—6 недель) внутривенное введение этиотропных антибиотиков в больших дозах. Хирургическое вмешательство, обьино протезирование клапана, предпринимается только в случае неэффективности антибактериальной терапии или развитии жизнеугрожающих осложнений, таких как тяжелая клапанная дисфункция с явлениями сердечной недостаточности, повторные эмболии и формирование абсцесса миокарда.
Возможно, наиболее важным аспектом лечения является профилактика эндокардита, заключающаяся в назначении антибиотиков лицам из групп риска в связи с вызывающими бактериемию вмешательствами.

Клапанные пороки сердца являются важной причиной инвалидизации и смертности. В настоящее время патофизиология этих состояний изучена достаточно основательно, что дает возможность использовать как простые диагностические методы, которые можно применить непосредственно у постели больного, так и сложные исследования гемодинамики. Краткий обзор наиболее типичных признаков самых частых клапанных пороков представлен.

Антагонисты кальция блокируют потенциалзависимые кальциевые каналы типа L, однако эффекты индивидуальных препаратов этого класса различны. Дигидропиридины (например, нифедипин) являются мощными вазодилататорами. Они устраняют ишемию миокарда посредством: 1) снижения потребности миокарда в кислороде {венодилатация уменьшает наполнение желудочка и его размер; артериальная вазодила-тация снижает сопротивление, против которого сокращается желудочек — и то, и другое уменьшает напряжение стенки) и 2) увеличения доставки кислорода к миокарду путем расширения коронарных артерий. Последний механизм делает их также мощными препаратами для лечения спазма коронарных артерий.
Другие антагонисты кальция — верапамил и дилтиазем — также являются вазодилататорами, но менее сильными, чем дигидропиридиновая группа. Однако эти агенты обладают дополнительными положительными антиангинальными эффектами: они снижают силу сокращений желудочка (инотропное действие) и замедляют ритм сердца. Соответственно, верапамил и дилтиазем через эти механизмы уменьшают потребность миокарда в кислороде.
В недавних исследованиях поднимался вопрос о безопасности дигид-ропиридиновых антагонистов кальция короткого действия при лечении ишемической болезни сердца. В метаанализах рандомизированных исследований эти препараты ассоциировались с повышением частоты инфарктов миокарда и смертности. Если эти данные подтвердятся, эти негативные эффекты могут быть связаны с быстрым гемодинамическим ответом и колебаниями артериального давления, вызываемыми препаратами короткого действия. Поэтому сейчас для лечения стабильной стенокардии рекомендуются только антагонисты кальция длительного действия, в качестве препаратов второго ряда, если симптомы ИБС не устраняются р-блокаторами и нитратами.
Три класса антиангинальных препаратов могут применяться в виде монотерапии или в комбинациях. Однако следует с осторожностью сочетать р-блокатор с недигидропиридиновым антагонистом кальция (то есть, верапамилом и дилтиаземом), поскольку сумма их отрицательных хронотропных эффектов может привести к чрезмерной брадикардии, а отрицальных инотропных эффектов — к застойной сердечной недостаточности.
Несмотря на контроль симптомов стенокардии, ни один из классов антиангинальных препаратов не позволяет замедлить или вызвать обратное развитие атеросклеротического процесса, лежащего в основе хронической коронарной болезни. Однако результаты последних исследований свидетельствуют, что эта цель достигается медикаментозным снижением уровня холестерина ЛНП.

Антиагрегантная терапия аспирином является стандартным дополнением к схеме лечения ИБС. Агрегация тромбоцитов и тромбоз задействованы в патогенезе инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. Аспирин ингибирует агрегацию тромбоцитов (и соответственно уменьшает последующее высвобождение из них прокоагулянтов и вазоконстрикторов) и обладает доказанным снижением риска инфаркта миокарда у больных стабильной стенокардией. При отсутствии противопоказаний (аллергии, патологии желудка) аспирин назначается больным с подтвержденной ИБС пожизненно, особенно после перенесенного инфаркта миокарда. Учитывая ключевую роль агрегации тромбоцитов и тромбоза в патогенезе коронарных синдромов, разрабатываются новые и более мощные антитромбоцитарные агенты.
Пациентов, у которых под действием медикаментозной терапии стенокардия исчезает, далее ведут консервативно с постоянным мониторингом факторов риска. Однако приходится прибегать к более агрессивной реваскуляризации, если: 1) стенокардия рефрактерна к медикаментозной терапии, 2) возникают неприемлемые побочные эффекты, 3) у пациента одна из разновидностей тяжелой ИБС, при которых хирургическая рева-скуляризация улучшает выживаемость. Два наиболее распространенных метода реваскуляризации — это чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика и операция аортокоронарного шунтирования.

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) — это проводимая под рентгеновским контролем процедура, при которой катетер с баллоном на конце вводится через периферическую артерию (обычно бедренную или плечевую) и проводится в стенозированный сегмент коронарной артерии. Баллон на конце катетера затем раздувается под большим давлением, так что стеноз расширяется и коронарная перфузия увеличивается, после чего катетер удаляется. Расширение просвета коронарной артерии достигается сжатием бляшки и нередко разрывом внутри бляшки и растяжением подлежащей медии. Только некоторые типы стенозов подлежат баллонной дилатации, но ангиопластика бывает успешной приблизительно в 90% подобных случаев. Риск инфаркта миокарда во время процедуры меньше 5%, а смертность составляет приблизительно 1% или даже менее. К сожалению, примерно в трети случаев в месте ангиопластики через 6 месяцев развивается рестеноз, что требует повторной процедуры.
Кроме баллонной ангиопластики, применяется ряд других чрескож-ных методик реваскуляризации. При направленной коронарной атероэкто-мии у места стеноза устанавливают окончатый цилиндр, внутри которого находится круглое металлическое лезвие. Раздувая баллон, прижимают окошечко цилиндра к месту предполагаемой бляшки и с помощью вращающегося в цилиндре лезвия постепенно срезают бляшку. Фрагменты бляшки удаляются через катетер. При ротационной атероэктомии используется быстро вращающийся буравчик, позволяющий пройти сквозь кальцифицированную или фиброзную бляшку. Чрескожные лазерные ка-тетерные методики позволяют «испарить» атеросклеротическую бляшку. К сожалению, ни одна из этих современных технологий не имеет доказанных преимуществ над стандартной баллонной ангиопластикой в отношении длительности сохранения проходимости сосуда.
Новейшим достижением среди чрескожных катетерных методик является имплантация коронарных стентов — тонких, похожих на пружинку устройств из сверхпрочной стали, которые в сложенном состоянии проводятся в зону стеноза с помощью катетера. Установленный в месте стеноза стент раскрывается посредством раздувания внутри него баллона под большим давлением. Затем баллон удаляется, а стент остается навсегда и служит каркасом, обеспечивающим проходимость артерии. По последним данным, стентирование позволяет добиться большей степени расширения просвета, значительно снижает частоту рестенозов и потребность в повторной ангиопластике. В настоящее время для дальнейшего снижения частоты тромбозов и рестенозов исследуются комбинации новых мощных антитромботических средств и стентирования.